中京区在宅医療センター地域連携室

中京区在宅医療センター「地域の地域連携室プロジェクト」

本プロジェクトは、医療介護連携確保基金事業として、平成27年度から3年間の予定で、中京東西医師会が運営する中京在宅医療センターが主体となって行っています。

目的は、地域包括ケアシステム構築へむけての在宅医療介護連携の推進です(integrated care)

そのために必要な、医療側の連携拠点として「中京区在宅医療センター地域連携室」を組織しました。

陣容は、東西医師会から在宅医療、認知症、地域包括ケア担当理事 計4名、在宅医療コーディネーター、難病相談員、アドバイザリースタッフとして、看護職計3名、専任事務1名、兼任事務1名です。

その役割は、大きく分けると二つ。①在宅医療連携コーディネートの相談窓口②地域の医療介護連携のしくみづくり(フレームコーディネートもしくはcommunity based care)

そのためにするべきこととして二つ。①在宅医療連携の課題抽出とその解決のための実践の場の創設②専門職および地域のその課題の共有(規範統合)

実際に行ったこととして三つ。 ①在宅医療連携推進実務担当者会議を2ヶ月に1回開催②「地域包括ケア時代の在宅医療連携を考えるワークショップ」を2ヶ月に1回開催③病状病態別に「認知症」『難病」「看取り」三つのワーキンググループでの協議

課題解決の実践として取り組んでいることが二つ。①入院早期からの退院支援とそのゆるいルール作り②在宅療養に必要な資源の把握と共有

今後の課題として二つ。①連携の広域化②連携の地域(包括)化

そのために必要なこととして三つ①行政との連携恊働②京都市内他地区との連携恊働③地域恊働の仕組みづくり

概略は以上です。プロジェクトをとおして目指すのは、「人を幸せにする在宅医療連携(IPW:interprofessional work)」です。

皆様方のご理解とご支援の程、よろしくお願い申し上げます


上記の取り組みのまとめや関連資料を順次「在宅関連資料」ページにアップロードいたしますので、ご参照頂ければ幸いです。